O QUE OS ESTUDOS DIZEM SOBRE SIMULAÇÃO

Simulação é definida no the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) como a produção intencional de sintomas físicos ou psíquicos falsos ou grosseiramente exagerados, motivada por incentivos externos como evitar o trabalho ou serviço militar; obter drogas ou compensação financeira; ou evadir-se de imputações criminais.

Os autores tentam classificar a simulação em subtipos:

(1) simulação pura - quando os sintomas são totalmente fabricados;
(2) simulação parcial - quando há exagero sobre o que de fato acontece;
(3) falsa imputação - quando o simulador atribui sintomas e incapacidades a uma alteração objetiva que não os causa;
(4) metassimulação - quando se tenta alegar a persistência de uma incapacidade passada.

Assunto tabu, sem dúvida, pois põe em questão valores individuais muito caros, a simulação de doenças e incapacidades é uma realidade na prática médico-legal em qualquer de seus ramos. Os maniqueístas negam dogmaticamente sua existência, atribuindo-a à criação repressora do Xamã que detém o cajado do poder sobre o oprimido, nada mais leviano e desprovido de embasamento científico. Somos uma sociedade tecnológica e científica que não aceita dogmas, mas discute a vida, explica fenômenos, categoriza comportamentos. Assim, incomodando ou não aqueles que se dizem protetores dos trabalhadores, que questionam os peritos por questionarem os periciados, simulação é uma realidade que tem sido investigada pela ciência, sendo hoje compreendida como um comportamento; não uma doença.

De tão presente, a simulação é assim considerada quando extrapola certa intensidade, como se percebe no próprio conceito da DSM-IV. Há um exagero que é compreendido como razoável, aceitável, além do qual configurar-se-á simulação. Além de identificá-la, ainda desafia o perito a necessidade imperiosa de não reagir emocionalmente a ela e, ao contrário, filtrar os exageros para enxergar o fenômeno real subjacente e dar-lhe o valor devido, muitas vezes suficiente para a pretensão do requerente. Abstrair a simulação é uma competência do bom perito.

O DSM-IV recomenda que simulação seja suspeitada quando houver, num contexto médico-legal, uma discrepância acentuada entre a deficiência ou stress alegado pela pessoa e as conclusões objetivas, a falta de cooperação durante a avaliação diagnóstica e no cumprimento de regime de tratamento prescrito, ou a presença de Transtorno da Personalidade Antissocial [McCullumsmith, CB, Ford, CV. Simulated Illness: The Factitious Disorders and Malingering Psychiatr Clin N Am 34 (2011) 621–641]. Os autores destacam, em contraponto, que a aplicabilidade do conceito é limitada, pois não há especificidade nem sinais objetivos aliado ao fato de simular ser um fenômeno situação-dependente e não um aspecto estável de um paciente.

Epidemiologia da simulação

O modelo adaptativo de simulação proposto por Rogers assevera que simuladores promovem uma avaliação custo-benefício durante a deliberação de simular, sendo o comportamento mais provável quando:

(1) o contexto da avaliação é percebido como adverso;
(2) os riscos pessoais são muito altos;
(3) Nenhuma outra alternativa parece ser viável

[Rogers R. Development of a new classificatory model of malingering. Bull the Am Acad Psychiatry Law 1990;18:323–33.]

Assim, os indivíduos simulam baseados em suas estimativas de sucesso em obter o incentivo externo desejado. Consistentemente com este modelo, uma revisão de 33.000 casos anuais vistos por neuropsiquiatras levou à estimativa de que simulação e exagero ocorram de 8% de casos clínicos e psiquiátricos (15% nas doenças depressivas) até 30% para aqueles que desejam compensações trabalhistas [Mittenbert W, Patton C, Canyock EM, et al. Base rates of malingering and symptom exaggeration. J Clin Exp Neuropsychol 2002;24:1094–102]. Em uma revisão de literatura, Larrabee estimou que a simulação ocorra em 40% dos casos onde haja potencial para ganho secundário. [Larrabee GJ. Aggregation across multiple indicators improves the detection of malingering: relationship to likelihood ratios. Clin Neuropsychol 2008;22:666–79].

O índice de indeferimento de benefícios por incapacidade temporária no INSS situa-se entre 30% e 40%, chegando a 88,55% [Hauschild, 2011] quando a população selecionada é de desempregados. Esses índices parecem ter consistência com a literatura, sobretudo porque entre aqueles cujo requerimento é indeferido não estão apenas simuladores, mas estão um grande contingente que não têm qualidade de segurado e outros que, mesmo a tendo, não cumpriram carência legal.

O diagnóstico de simulação frustra e mesmo irrita os clínicos porque os clínicos não são treinados como médicos legistas ou detectores de mentiras, mas, ao contrário, para tratar seus pacientes como dignos de fé e validação plena de seus sintomas. Médicos querem fazer diagnósticos; não documentar ações ilegais ou criminais [Kanaan RA, Wessely SC. The origins of factitious disorder. Hist Human Sci 2010; 23:68–85].

O perito precisa se compreender e ser compreendido pela sociedade. Quanto à acusação de desconfiarem dos periciados, espero que a leitura deste singelo ensaio seja suficiente para esclarecer ser esse o papel de peritos em qualquer país do mundo.