P4P - PAY FOR PERFOMANCE

O que dizer sobre gratificação salarial para perito médico que, dependendo de suas decisões, pode interferir na própria remuneração? Os peritos se esforçam para ser isentos, mas o modelo não favorece a isenção pericial.
 Vejamos o texto abaixo sobre a prática médica em geral:

Dentro dos modelos de gestão e empreendedorismo na área de administração médica/hospitalar, muito tem se falado da modalidade "Pay For Performance", também apelidada PFP ou P4P. Este modelo contempla remunerações na área médica de modo proporcional aos melhores resultados. Várias instituições médicas ou grupos de medicina assistencial têm fechado, ou tentado fechar, acordos neste sentido; imitando modelos aplicados em outros países.

Entretanto, a relação médico/paciente tem características pontuais e transcendem quaisquer aspectos das demais relações comerciais, tratando-se de vidas e sentimentos, intangíveis pecuniariamente. Por princípio ético, não poderia nem deveria se envolver valoração mercantil neste cenário. O CEM (art. 62) veda: "Subordinar honorários a resultado do tratamento ou à cura do paciente". O PFP configura nada mais que o jargão: "Paciente curado, salário dobrado". O capítulo I do CEM preceitua vários pontos que se contrapõem ao PFP, como: "a natureza personalíssima da atuação profissional do médico não caracteriza relação de consumo".

A função precípua do médico é curar enfermidades; nesta impossibilidade, minorar o sofrimento físico ou mental. Tudo à custa de intervenções, sobretudo cirúrgicas, farmacológicas, físicas ou psíquicas. Não obstante, o organismo humano, como qualquer outro sistema biológico, responde de modo variável. Variáveis envolvidas num atendimento médico são incontáveis, nem de longe estão sob controle do médico, das instituições ou de paciente/familiares.

Nos pilares dos serviços médicos, em que pesem princípios hipocráticos da profissão, ao se assumir um múnus, assume-se um contrato ou uma responsabilidade. É tácito na maioria das vezes, não obriga o médico a resultado. Situações de exceção são raras e polêmicas. O contrato médico se caracteriza pela obrigação assumida de MEIOS, ou seja, com intuito de se alcançar um objetivo, profissional (e instituição) se valerá(ão) dos melhores meios possíveis, das melhores práticas e de sua(s) mais apurada(s) dedicação(ões). É a chamada responsabilidade subjetiva, onde se apura existência da culpa, para fins legais. Diferentemente de demais práticas comerciais, onde obrigações assumidas são, na maioria, tidas como de FIM, o prestador se compromete com um dado resultado ou entrega de um produto, sem quaisquer interferências. Neste caso, em direito, é a teoria da responsabilidade objetiva. A relação médico-paciente não deve se perverter a uma simples relação de consumo. Dispensa comentar: HUMANOS não são produtos, mercadorias ou fria e impessoal "prestação de serviço"!

Gestores e operadores da saúde devem se lembrar que, como humanos, pacientes não devem ser tratados tão somente como "números ou resultados". E, pela condição de humanos dos pacientes e médicos, há chances não desprezíveis de que resultados não intencionais ocorram, vulgarmente alcunhados de "erros médicos". Deste não intencional fato, não é incomum advirem processos contra médicos. Basicamente, podem ter origens éticas, cíveis ou penais. Nestas eventualidades, peritos oficiais ou assistentes técnicos médicos fornecem subsídios às autoridades.

No complexo processo de convencimentos para autoridades, é extremamente comum se explicar que, e.g., ao se assumir de tratar cirurgicamente uma apendicite, não há como garantir uma recuperação plena, rápida, sem repercussões sistêmicas ou cicatriciais; a despeito de poder se evidenciar dedicação máxima, visando seu alcance. Cabe mostrar que profissional e/ou instituição fizeram o melhor que podiam, utilizando-se das técnicas consideradas acertadas para o caso, que agiram com diligência, prudência, zelo e empenharam-se ao máximo para um desenlace satisfatório, ainda que frente a eventuais dificuldades operacionais encontradas, sejam de recursos humanos, materiais, ou de apoio.

Ao se admitir que a metodologia P4P seja utilizada para fins de avaliação e desempenho com vistas à remuneração médica, criar-se-á uma nefasta arma contra os próprios médicos quando da necessidade de contra argumentação para fins de defesa processual. Não seria de se espantar autoridades indagarem, nesta situação, a assunção de um contrato de FINS para remuneração, enquanto que, numa lide, argui-se um raciocínio para atividade de MEIO! Ora, estaria havendo aí tendenciosidades, casuísmos e parcialidades! Seria incoerente e contraditório! Ademais, poderia ser uma alegação usada contra a própria classe médica, ao não se obter o dado resultado, automaticamente gerando demandas!

Deve haver mobilização radical contra todo e qualquer método vinculador de resultado à remuneração médica! 

 

É afronta ao profissional que trabalha em condições desfavorecidas, bem como ao que, por qualquer infortúnio, tenha obtido resultado aquém do que se desejava, por razões fora de seu controle! Nas casualidades ou eventos que culminem em óbito, haveria, em tese, até possibilidade de fontes pagadoras cogitarem não remuneração, ao se aplicar o raciocínio PFP. E, ainda, desestimula assistência a pacientes com enfermidades graves ou de maior complexidade e mesmo aos economicamente menos aquinhoados.

Alguns poderiam se opor: como valorizar quem tem melhores resultados ou formação, instituições mais equipadas e avançadas? Talvez fosse caso se criarem vantagens ou concessões nestas situações especiais e de clara exceção, mas tudo isto a partir de um patamar, sobre o qual não se aplicam redutores em hipótese alguma! Funcionaria como que um sistema de "PAY FOR ENGAGEMENT" (Pagamento por Empenho, termo proposto por este autor), onde se avaliam e se dão privilégios a aqueles que comprovam EMPENHO em se obter melhores resultados. Seja empenho por melhores recursos humanos, materiais (institucionais), ou mesmo, a partir de indicativos de melhor dedicação e relação médico-paciente. Observe-se que fontes pagadoras de honorários imbuem-se do espírito da minoração dos créditos pelos trabalhos prestados.

Juristas têm apresentado entendimento de que o MEIO por si só não é suficiente como substrato defensivo! Médico e instituição envolvidos, ao desenvolverem um determinado serviço médico, precisam comprovar, sobretudo, o seu EMPENHO para atingir uma meta (demonstra-se que houve correta aplicação de todos os meios materiais e profissionais e, além deles, mais não se fez porque não foi possível, embora querendo, procurando e tentando)! Isto pode contemplar todas as situações e atores envolvidos nas atividades médicas, como: os mais variados tipos de instituições, as quais podem comprovar que estão em busca de melhorias, caso não as tenham; pode contemplar os profissionais médicos, os quais ficam desimpedidos de corroborarem suas melhores práticas, aprimoramentos e empenho no desenvolvimento de suas atribuições profissionais; bem como leva em conta peculiaridades e variáveis próprias de cada caso.

Portanto, talvez seja hora de reconsiderar o P4P, o qual porventura devesse ser abolido e, quiçá, se algo a ser implantado, que fosse o "PAY FOR ENGAGEMENT"! Até para isto, haveriam que existir reformulações nos preceitos geridos pelo CFM!

 

José Roberto de Rezende Costa
CRMMG 26.848
Membro da Diretoria do IML/BH
Anestesiologista/ Hosp. Mater Dei

Belo Horizonte.

Perito previdenciário, julgador de direitos de cidadãos e ordenador de grandes despesas públicas não pode receber gratificações de produtividade, tem que receber subsídio.